Zapotrzebowanie na leki stałe

WYSYŁAJĄC PONIŻSZY FORMULARZ JEDNOCZEŚNIE PODPISUJE SIĘ PAN/PANI POD PONIŻSZYMI OŚWIADCZENIAMI:

Oświadczam, że zamówione przeze mnie leki zapisywał mi dotychczas lekarz POZ z powodu chorób przewlekłych z zaleceniem stałego ich używania. Znam dawkowanie leków i zostałem Poinformowany o sposobie i bezpieczeństwie ich stosowania.

Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny, nie pogorszył się i nie zaszły żadne okoliczności uzasadniające konieczność odbycia wizyty lekarskiej, w związku z tym uzasadnione jest wypisanie recept na leki z pominięciem bezpośredniego badania lekarskiego. Ponadto, oświadczam, że aktualnie nie przebywam w szpitalu.

Leki na nadciśnienie nie zostaną wystawione bez uzupełnienia pól dotyczących ciśnienia krwi oraz tętna.

Leki na cukrzycę nie zostaną uzupełnione bez uzupełnienia pól dotyczących pomiarów cukru.